魏敏解忧—乳腺肿瘤

乳腺癌是女性最常见的肿瘤，发病率在逐年提高。乳腺切除破坏女性形体美同时也深深的刺痛了患者的心理。而乳腺癌术后乳房再造是解决这一问题的根本方法。“乳房再造”手术从时间阶段上分，即时再造和延时再造，也叫一

日间手术即一日手术，当日手术当日出院，晚上不留院。您好：本流程基本包括了乳腺科日间病房围手术期间所有注意事项，请仔细阅读，以更好地配合医师进行医疗工作。■魏敏医师专家门诊就诊，开出住院单（徐汇院区周一全天、周三上午，周四全天或周六上午，单纯预约手术挂不到号可直接找魏敏医师加号，首次来院就诊可以诊室加号，复诊患友可免挂号）：1、魏敏医师专家门诊开日间住院通知单（告知医生既往病史，尤其是慢性病史，如有无高血压史、糖尿病史、脑梗史、冠心病史及用药史等，以免术前准备不充分影响手术安排。阿司匹林、潘生丁或氯吡格雷需要停药一周后才能安排手术。确认住院日期，手术方式及麻醉方式）。2、医师并开出术前检查化验单{血检，心电图，胸片}，缴费（若您近期做过相关检查，切记告诉门诊医生，部分项目可免做），检测项目术前一天完成。您若是来院不方便或者外地患者，检查也可他院完成，手术当日带上检查报告即可。检查包括心电图、胸片、新冠核酸及血检。血检项目如下图（打勾的，二级以上医院均有，有糖尿病患者尚需空腹血糖报告;空腹血糖低于8.0以下才能手术）。因检查未及时完善需要改期可在魏敏医生微信好大夫工作站沟通。血检：8号楼一楼抽血大厅（无需空腹，一个工作日出报告）心电图：8号楼2楼（当场出报告）胸片/核磁共振/钼靶：华山路院区一号楼地下一层（需要预约，钼靶和磁共振至少提前一周预约，魏敏医生签字后服务台会酌情提前安排，胸片及钼靶当日出报告，磁共振一般三日出报告）3、手术方式及麻醉方式魏敏医生会与您沟通，无特殊情况默认全麻微创，对手术及麻醉方式有疑问请微信好大夫工作站上与魏敏医生交流。常规需要预约麻醉科号进行麻醉前评估，也可以我院公众号，互联网医院预约麻醉科，线上预约。4、手术门诊预约好后一般不会有医生电话联系您。偶有床位问题，需要临时调整。若收到电话可能涉及您的入院时间调整。此外术前检查异常，影响手术的我们也会电话您。请保持电话通畅。有问题可在魏敏医师微信好大夫工作站咨询，一般当日回复。5、疫情后时代，择期手术预约量陡然增加，再加上前三个月大量积压患者，部分手术会适当延后，会根据各位患友病情和前期等待时间顺序酌情安排妥当。为保证手术质量，手术部分由魏敏医师主刀（微创手术指定魏敏医生需要挂VIP号，门诊确认后会帮您预约），短小手术安排高年资医生主刀。目前部分手术需要延后至门诊预约手术日后两个月后安排手术。■入院日（术前禁食8小时，禁水4小时。手术前夜正常饮食。手术当日早上6点半前可以早餐，十点前可以饮水或者固体饮料（慢性病有口服药可以少量喝水吞服，糖尿病患者手术日用药暂停）。特别提醒：因手术人数较多，难免偶有估量时间不准，请各位患友最好自备饮料食物，详见科普文章“国际和平妇幼保健院日间病区全麻手术饮食水注意事项”。简言之，您最好带上水或果汁、面包或者蛋糕和水果，我们会根据手术安排情况，通知您用餐）。特别提醒：乳腺手术常规需要专用压力绑带。医院没有提供，需自费购买。可以购物app或医院周边店家购置。比较下来，医院周边店家的绑带质量稳定，弹力合适，但费用偏贵（298元，手术当日咨询购买方式），院外购买绑带价格相对便宜，但大小不易控制（考虑院外自行购买的，建议普遍买小一码，以防压迫不力，有出血风险，买好后最好提前一周左右来院专家门诊魏敏医生处确认是否合适，不合适及时更换）。时间：早上8点前入院前流行病调查：华山路侧门急诊科旁现场入院办理地点：一号楼一楼（入院登记处位于华山路进入医院大门后的门诊大楼，急诊科旁）也可我院公众号“国妇婴掌上医院”办理。携带物品：入院通知单、医保卡或自费卡、身份证、病历本及相关检查。押金：6000元（现金、微信及银行卡），住院费用医保患者自动结算。微创器械约2700元/根（个别患友需要用到高配版微创器械，约5000元/根），自费（不进医保），双侧乳房手术需要两根，部分患者一侧乳房肿块多发，肿块性质不同，一侧也有需要两根微创器械可能，手术日医生会与您或家属沟通。入院前必须指甲剪干净，指甲油必须去除。手术当日请穿宽松衣裤，忌连体裤、紧身裤、牛仔裤等。勿带首饰等贵重物品，忌化妆，涂指甲油及带隐形眼镜（含美瞳）。■入院后手术前（全麻手术）：1、家属陪同，需要谈话签字及陪护。陪护家属不需要直系亲属，年满18周岁有民事行为能力的亲戚朋友均可。手术日您见不到魏敏医生，若有特殊情况需要告诉主刀医生，可以告诉谈话医师，会汇报魏敏医师。2、如有活动性假牙，进手术室前务必取出。3、手术前您需主动告知谈话医师的事项：①目前的健康状态：有无发热、腹泻、上呼吸道感染、月经状态及疫源疫区接触史等，以便合理安全地安排手术，必要时需延期手术。②请告知医师您的既往病史、手术史、过敏史等，这关系到手术安全。■办理入院后病房报到：1、报到地点：三号楼一楼日间病房护士站2、报到时需完成的事项：核对信息、测体重、量体温等；等待医师进行手术前准备工作。3、手术前准备工作：包括手术前知情谈话并签字、确认手术部位、麻醉风险谈话并签字等。4、在麻醉医师进行麻醉风险谈话时，请您如实回答相应问题，如禁食、禁饮时间、有无过敏史、既往病史及近一周用药史等。5、手术中：由于个体差异术前不能准确预知每位患者手术时间的长短，请您耐心等待。6、手术结束：辅助人员会在患者麻醉苏醒后将其送至术后休息观察室进行术后留观。7、术后留观：患者术后可能出现呕吐、精神软、创口疼痛等情况，若在征询医师或护士意见后认为无需特殊处理时，请耐心等待，继续观察；无明显不适1-2小时后方可进饮糖水、牛奶等流质。8、一周后的石蜡病理报告我们会存档，不会发放。石蜡病理报告，也就是传说中的大病理，提示恶性肿瘤或者需要进一步治疗的情况我们会根据床位电话通知您（7天之内收不到我们的电话，您就安心康复，后续只需要定期随访）。特别提醒：即便没有收到我们电话，也请您务必术后10天左右来院挂普通门诊号，查看石蜡病理报告，咨询术后随访事宜。或者好大夫微信咨询魏敏医生，查看报告。但医生工作繁忙，不一定能及时回复，请理解。切记切记切记！手术目的最最重要的是明确肿块性质！良恶性肿瘤处理截然不同！为不耽误您的治疗进程，切记及时关注病理报告！9、办理出院：经护士评估恢复情况，确认后方可办理出院，无特殊情况留院时间不会超过24小时。10、出院小结和病假单请于周六上午三号楼1楼取。■出院后注意事项：1、术后3天内要少活动，1月内避免剧烈运动（如跑、跳、骑自行车、跳舞等）；2、注意保持创口清洁、干燥，避免液体沾湿创口敷料；3、术后3天内出现低热（肛温38.5°以下），自行观察，如果体温持续升高，需及时到我院乳腺科门诊就诊（可与手术医生在好大夫微信工作站沟通）；4、如有异常情况出现，如创口渗血、手术部位肿胀（瘀紫）等情况，需及时到我院乳腺科门诊就诊（可与手术医生在好大夫微信工作站沟通）；5、术后乳腺科科门诊复查。预约方式：电话预约（021-64070434）、医院官网预约、微信公众平台预约（国妇婴掌上医院）等（手术日后的第一个周六上午10点半一号楼二楼专家门诊找魏敏医生复诊）；6、饮食无特殊禁忌（除活血化瘀药品，如三七、阿司匹林、潘生丁等）；7、门诊时间有限，未尽事宜可魏敏医生微信好大夫工作站沟通。确有有微信沟通不便，只能请您前往乳腺外科门诊咨询（魏敏医生门诊时间：周一下午及周六上午专家门诊，手术患者约号不便，可为您提供优先加号服务）。

BI-RADS分类：0类：需要其他影像检查：超声、MRI检查、局部加压摄影及放大摄影；I类：阴性，未见异常发现；II类：考虑良性病变。乳腺纤维腺瘤、、多发的内分泌钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等。无恶性X线构象；III类：可能良性大，建议短期随访。病变在短期（小于6个月）随访中稳定或缩小来证实。随访2年或3年病变稳定将III级（可能良性）改为II级（良性）；IV类：可疑异常，需要活检明确。此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能。再继续分为IVA、IVB、IVC三个亚级；IVA：需活检但恶性可能性较低的病变。如活检或细胞学为良性，可疑常规随访 或半年后随访；IVB：中度恶性可能。边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺的纤维腺瘤或脂肪坏死，应定期随访。如穿刺乳头状瘤，需要进一步切除活检予以进一步明确。IVC：恶性病变可能性很高。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化。对影像诊断为IV级的，不管哪个亚级，有良性病理结果后均应定期随访。影像为IVC级的，病理穿刺为良性结果的，应对病理结果做进一步评价以明确诊断。V类：高度提示恶性可能，临床应采取适当措施，检出恶性可能性大于95%。形态不规则、星芒状边缘的高密度肿块、棒状、线样和分叉状微钙化，不规则肿块伴有多形性钙化。VI类：已经活检病理学确诊为恶性。但先前仅仅进行了有限治疗（外科切除、放疗、化疗或乳腺切除）的病例，或检测手术前新辅助化疗的影像改变。

乳腺钼靶和乳腺B超是乳腺外科最常用、也最实用的两种检查方法。 我们在门诊给病人开乳腺B超和乳腺钼靶检查时，病人问得最多的一个问题是，B超和钼靶哪个更好？哪个看得更清楚？是不是做其中一个检查就可以了？ 其实，B超和钼靶是两种完全不同的检查手段。B超在评价局部细微结构、钼靶在筛查乳腺癌方面各有优势，在很多方面可以相互补充。比如，钼靶对钙化灶更敏感，而B超对囊肿的诊断有独特的优势。下面我就详细介绍这两种检查的特点和区别。一、乳腺钼靶 乳腺钼靶检查的应用是乳腺外科里程碑式的事件。由于钼靶的广泛应用，大量没有临床症状的早期乳腺癌被提前发现，乳腺癌的人群病死率也因此而大大降低。 钼靶检查对早期乳腺癌，尤其是不伴有肿块的乳腺癌具有独特的优势，它们在钼靶上仅表现为钙化点或局部结构扭曲。 在临床上，钼靶是乳腺癌普查的重要手段，35岁以上妇女建议每年拍摄一次钼靶。对有乳腺癌家族史的患者普查年龄应该提前。对确诊或怀疑乳腺癌的患者，双乳钼靶检查有助于发现多发的或双侧乳腺癌。良恶性疾病治疗后也需定期行钼靶检查。钼靶还可用于临床没有肿块的病灶（如钙化灶）的定位活检，在钼靶监视下，将定位导丝放置到病灶附近，术中根据导丝的位置将病灶准确切除，减小了创伤的同时提高了诊断准确率。 钼靶检查的辐射剂量很低，对成年女性的致癌率和自然发病率相近。 35岁以下的妇女，由于乳腺组织致密，如果没有乳腺癌高发风险，一般不建议行钼靶检查。二、乳腺B超 和钼靶相比，B超检查没有放射性损伤，适合于任何人群，尤其是年轻妇女和妊娠期女性，可以多次检查。 B超检查对乳腺大部分良恶性疾病的诊断均具有一定的价值。B超对乳腺囊肿的诊断具有独特的优势。对腋窝和锁骨上下淋巴结的检查也是B超的强项。有经验的B超医生能够发现那些不可触及的微小肿瘤。在B超引导下，对微小病灶进行穿刺定位或活检已经成为乳腺外科活检的一个重要手段，大大提高了准确率，降低了开放手术的数量，而很多这样的病灶在钼靶上是不显示或显示不清的。 目前，很多研究表明，由于亚洲女性的乳腺组织致密，且乳腺癌的发病年龄较西方人提前（欧美乳腺癌发病高峰在绝经后，乳腺组织萎缩菲薄，病灶在钼靶上显示更清楚；而亚洲人乳癌发病高峰在绝经前，40-45岁，乳腺组织致密，病灶在钼靶上显示效果欠佳），B超在乳腺癌普查和诊断中显示出越来越重要的作用。 还有一点要强调，由于其操作特点，B超检查结果和机器及医生的经验有很大的关系，存在一定的漏诊率和误诊率（实际上，任何检查都是这样），这都是正常的。因此，我们不能迷信检查，要将体检和这些辅助检查结合起来综合评价，还需要定期复查和随访。只有这样，才能提高早期乳腺癌的诊断率，从而，进一步提高我们的治疗效果，改善患者的预后。

乳腺癌是女性排名第一的常见恶性肿瘤。在世界范围内，乳腺癌占所有癌症发病率的10%，占女性癌症发病率的32%、女性癌症死亡率的15%。美国《临床医生癌症杂志》公布的最新统计数据显示，美国2011年约有23万名女性患乳腺癌，占女性新发恶性肿瘤的30%，排名女性恶性肿瘤发病率第一位。与发达国家相比，中国虽属乳腺癌的低发区，但近年来乳腺癌发病率增长趋势明显，目前约有47万名乳腺癌患者。针对乳腺癌药物这一市场，近年来制药公司的研发投入明显增强。美国知名生物技术网站genengnews称，目前的在研乳腺癌新药，为未来该疾病的治疗带来了新的希望。以下为全球主要在研乳腺癌新药。药物名称：飞尼妥(everolimus，依维莫司)开发者：诺华药物类别：哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂适应证/试验阶段：肝细胞癌；人表皮生长因子受体2阳性（HER2+）乳腺癌的一线和二线治疗药物；淋巴瘤；非功能性类肿瘤。上述所有新适应证的研究都处于Ⅲ期临床阶段。今年7月，美国和欧盟批准了依维莫司新的适应证——联合依西美坦治疗绝经后妇女经其他方法治疗后的晚期激素受体阳性（HR+）和人表皮生长因子受体2阴性(HER2-)转移性乳腺癌。药物名称：阿瓦斯丁（Bevacizumab，贝伐单抗）开发者：罗氏/基因泰克公司药物类别：单克隆抗体，血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂适应证/试验阶段：在美国，贝伐单抗治疗铂类敏感复发性卵巢癌这一适应证正在注册申请中；作为一线药物治疗转移性乳腺癌和转移性卵巢癌的研究也处于Ⅲ期临床阶段。在欧盟，贝伐单抗治疗铂类耐药复发性卵巢癌研究处于Ⅲ期临床阶段；治疗进展期转移性结直肠癌研究处于注册审评中；作为HER2-和HER2+乳腺癌的辅助治疗、非小细胞肺癌（NSCLC）辅助治疗、胶质母细胞瘤（GBM）多形性一线治疗和高风险的类癌（一种超产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤）的研究也都处于Ⅲ期临床阶段。药物名称：Buparlisib（BKM120）开发者：诺华药物类别：Pan-PI3K抑制剂适应证/试验阶段：Buparlisib 治疗转移性乳腺癌研究正处于Ⅲ期临床和验证性Ⅰ/Ⅱ期临床阶段；联合氟维司群治疗绝经后妇女激素受体阳性、HER2-局部晚期或联合芳香酶抑制剂（AI）治疗转移性乳腺癌的研究处于Ⅲ期临床阶段；联合氟维司群治疗绝经后妇女激素受体阳性、HER2-，以前曾接受芳香酶抑制剂治疗或以mTOR抑制剂为基础治疗的局部晚期或转移性乳腺癌的研究处于Ⅲ期临床阶段；联合紫杉醇治疗HER2-、不能手术的局部晚期或转移性乳腺癌研究处于Ⅲ期临床阶段；联合氟维司群治疗绝经后妇女雌激素受体阳性转移性乳腺癌研究处于Ⅰ期临床阶段。药物名称：Faslodex(Fulvestrant，氟维司群)开发者：阿斯利康药物类别：雌激素受体拮抗剂适应证/试验阶段：氟维司群作为激素受体阳性转移性乳腺癌一线治疗药物的研究处于Ⅲ期临床试验中。FDA已于2002年批准氟维司群用于曾接受抗雌激素药物(如他莫昔芬)治疗但病情仍趋恶化的绝经后妇女激素受体阳性转移性乳腺癌的治疗。药物名称：赫赛汀（Trastuzumab，曲妥珠单抗）开发者：罗氏和Halozyme药物类别：人性化单克隆抗体，具有靶向和阻断HER2+功能适应证/试验阶段：在欧洲，曲妥珠单抗皮下制剂治疗早期HER2+乳腺癌研究正在注册中。曲妥珠单抗已经获得批准的适应证包括用于已经扩散到淋巴结的早期HER2+乳腺癌；还没有扩散到淋巴结和雌激素受体/孕激素受体阴性（ER-/PR-）或有高风险的HER2+乳腺癌。高风险是指雌激素受体/孕激素受体阳性（ER+/PR+）且具有以下特点之一：肿瘤>2厘米，年龄<35岁或肿瘤2级或3级。曲妥珠单抗可联合阿霉素、环磷酰胺、紫杉醇或多西他赛，或同时联合多西他赛和卡铂应用，或在以蒽环类（阿霉素）药物为基础的其他化疗等多种治疗后单独应用。曲妥珠单抗还被批准单独应用于已接受一次或多次化疗疗程的HER2+乳腺癌患者的治疗，以及与紫杉醇联合作为HER2+乳腺癌的一线治疗。药物名称：多吉美（Sorafenib，索拉非尼）开发者：Onyx制药公司药物类别：靶向作用于肿瘤细胞RAF/MEK/ERK信号通路的双重功效抑制剂和酪氨酸激酶抑制剂适应证/试验阶段：索拉非尼作为肝癌辅助药物、肾脏肿瘤辅助药物、甲状腺癌单药治疗药物的研究处于Ⅲ期临床阶段，其联合卡培他滨治疗乳腺癌的研究也处于Ⅲ期临床阶段。药物名称：Perjeta（Pertuzumab，帕妥珠单抗）开发者：罗氏/基因泰克公司药物类别：HER2/neu蛋白受体拮抗剂适应证/试验阶段：在欧盟，帕妥珠单抗与曲妥珠单抗和多西紫杉醇联合治疗未经治疗的HER2+转移性乳腺癌或局部复发、不能手术、未经治疗或经早期治疗后病情反复的乳腺癌研究，目前正在注册审评中。美国于2012年6月批准帕妥珠单抗与曲妥珠单抗和多西紫杉醇联合治疗未接受过抗HER2治疗或化疗的HER2+转移性乳腺癌。瑞士于2012年8月批准帕妥珠单抗与曲妥珠单抗联合治疗HER2+乳腺癌，以及联合多西紫杉醇治疗未经治疗的晚期或局部复发的乳腺癌。药物名称：Ridaforolimus（MK-8669，AP23573，Deforolimus）开发者：默沙东经与Ariad制药签订全球独家许可协议获得药物类别：口服哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂适应证/试验阶段：Ridaforolimus联合依西美坦与dalotuzumab联合依西美坦治疗乳腺癌的对照研究处于Ⅱ期临床阶段；联合dalotuzumab治疗乳腺癌的研究处于Ⅰ期临床阶段；联合紫杉醇和卡铂治疗子宫内膜癌和卵巢癌研究处于Ⅰ期临床阶段。药物名称：Trastuzumab-DM1（T-DM1，曲妥珠单抗emtansine，RG3502）开发者：罗氏与链接器技术开发者ImmunoGen药物类别：抗体药物共轭物，包括抗体曲妥珠单抗和通过一个稳定的链接器连接化疗药物DM1适应证/试验阶段：在美国，Trastuzumab-DM1治疗以前接受曲妥珠单抗和紫杉类化疗（不能手术切除）的局部晚期或转移性HER2+乳腺癌的研究正在注册中。今年11月7日其获得优先审查地位，2013年2月FDA将对其进行最终审评。在欧盟，欧洲药品管理局正在对Trastuzumab-DM1治疗HER2+转移性乳腺癌的营销授权申请进行审查。其他在研乳腺癌治疗药药物名称：Tyverb/Tykerb (lapatinib，拉帕替尼)开发者：葛兰素史克公司药物类别：HER2和EGFR双激酶抑制剂适应证/试验阶段：拉帕替尼联合曲妥珠单抗治疗转移性乳腺癌研究正在注册中；作为乳腺癌辅助治疗研究处于Ⅲ期临床阶段。药物名称：Xgeva（denosumab，狄诺塞麦）开发者：Amgen公司药物类别：完全人源单克隆抗体，RANK配体(RANKL)抑制剂适应证/试验阶段：狄诺塞麦延迟或预防乳腺癌骨转移研究处于Ⅲ期临床阶段。药物名称：Yondelis（trabectedin，曲贝替定）开发者：强生与PharmaMar公司药物类别：作用于肿瘤细胞中DNA短支的缺口、干扰细胞分裂和基因转录过程以及DNA的修复适应证/试验阶段：在美国，曲贝替定治疗乳腺癌研究处于Ⅱ期临床阶段。药物名称：Xtandi（Enzalutamide，MDV3100）开发者：Medivation和安斯泰来药物类别：雄激素受体抑制剂适应证/试验阶段：Enzalutamide治疗乳腺癌研究处于Ⅰ期临床阶段。

部分乳腺加速照射部分乳腺加速照射（APBI）的技术选择有精确外照射、近距离插植治疗、水囊导管及术中放疗。其中采用X线术中放疗的TARGIT-A研究表明，术中放疗组和外照射组4年局部复发率分别为0.95%、1.20%。该研究长期结果如何，让我们拭目以待。美国放射肿瘤学会（ASTRO）和欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）针对APBI的专家共识虽不完全一致，但在定义“低危”患者方面可供借鉴（见表）。两者对“低危”人群定义的共同要求包括：单中心病灶、浸润性导管癌或其他预后好的浸润性癌、无淋巴脉管侵犯和广泛导管内成分（EIC）、切缘阴性（＞2mm）、无新辅助化疗、不限组织级别、不包括单纯导管内癌、腋窝淋巴结阴性、允许合并小叶癌成分。“大分割”全乳照射全乳照射也在往“大分割”方向努力。大分割方案缩短疗程、节约资源、更多患者可接受保乳治疗的优点显而易见。但该方案亦为双刃剑，若应用不合理，也会增加正常组织的损伤，如靶区不均匀，高剂量区乳房皱褶或腋尾会增加纤维化危险，心脏过多在照射区内也可能增加长期损伤。已完成的相关临床Ⅲ期研究几乎均选择低危患者，大部分靶区不包括淋巴引流区。ASTRO专家共识推荐T1-2N0保乳患者、年龄≥50岁、无辅助化疗、在二维治疗计划的中心平面剂量落差不超过±7%的患者可行大分割治疗。瘤床剂量追加EORTCBoost研究结果证实，瘤床加量可降低各个年龄组患者约50%的复发率。因此，哈里斯（Harris）教授提出，新的大分割相关研究不可避免地面临瘤床加量问题，其与全乳照射究竟是同期还是序贯仍是今后研究的方向。另外，对于整合淋巴引流区照射，包括切除术后大分割放疗的研究，技术上仍须更完善，随访时间须更长。局部区域复发后治疗温奇尼（Vincini）教授阐述了乳腺癌局部区域复发后的治疗策略。保乳术后的复发可归为3类：①无远处转移的孤立性复发（60%）；②复发同时伴转移（10%）；③复发后转移可能性显著增加（30%）。40%的患者可从积极的全身治疗中获益，60%的患者只需局部挽救治疗。目前对于局部区域复发患者的全身治疗，尤其是化疗的价值仍不明确。孤立胸壁复发者须手术联合全胸壁及锁骨上放疗以提高局部控制率。曾接受过术后放疗患者的复发仍是个难题，须综合治疗团队寻找有效的治疗策略。

近日一项大规模荟萃分析得出结论——乳腺癌患者在化疗治疗后面临轻度认知功能障碍的风险。这项研究结果发表在最新一期的《临床肿瘤学杂志》（Journal of Clinical Oncology）。“一般而言，化疗后认知功能障碍仅为轻度且局限于言语能力方面，如措词能力，和空间视觉能力，如在陌生环境中很容易迷路，” Heather Jim博士说，他是本文首席作者，也是位于弗罗里达州的H. Lee Moffitt癌症中心健康结局和行为程序研究所的研究员。研究者声称目前的数据显示治疗期间患者的认知功能障碍显著，但对于症状的长期持久性的数据还存在争议。该研究旨在探索后化疗阶段患者的相关表现。目标人群限制在乳腺癌患者，因为大部分对化疗后认知功能的研究都是针对乳腺癌患者进行的。Jim博士和她的同事分析了17项研究、807例接受过化疗的乳腺癌患者，其中391例乳腺癌患者经局部或内分泌治疗，291例受试者无癌症。4项研究进行了化疗患者的纵向比较，6项研究比较了化疗患者和仅接受了局部治疗的患者，3项研究比较了化疗患者与非癌症患者，其余研究进行了多重比较。研究人员依据神经心理测验结果，参考认知功能主要类型对受试者进行分类。测量范围包括注意力、执行能力（计划并付诸实践）、运动加速能力、言语能力、信息处理能力、视觉空间能力、以及视觉记忆能力。研究者发现，与未经化疗者相比，乳腺癌化疗患者认知功能如言语能力和视觉空间能力有显著恶化(均有P < .01)。执行能力有非显著性恶化趋势。认知功能相关的其它测量参数未见差异。进一步分析显示，经化疗的患者的言语能力结局与非癌症对照患者相比明显恶化，但与患者自身化疗前基线相比或与未经化疗的患者相比则未见差异。研究设计同样发现视觉空间能力结局存在统计学差异。乳腺癌化疗患者与未经化疗患者相比以上指标的结局普遍显著恶化，但与患者自身化疗前基线或非癌症对照患者相比，则未见差异。此外，言语能力和视觉空间能力结局不受年龄、教育程度、化疗后时间或内分泌治疗等的影响。“对于言语能力和视觉空间能力效应的标准差分别为0.210 和 0.291，” Jim说。“对于认知功能障碍的量化，我们基于经验法则，认为标准差 < 0.3为轻度，0.5为中度，> 0.7为重度。临床上，它意味着就言语能力而言，一般的（平均来说）乳腺癌化疗患者比未经化疗乳腺癌患者差58%，就视觉空间能力而言，差61%。图1 化疗对乳腺癌患者认知功能障碍的影响以言语能力和视觉空间能力方面最为典型被低估的可能性Jim博士认为，这一研究的亮点在于大样本容量，它选择了化疗后阶段，对近来研究的分析方法比以往研究更优越（如纵向比较设计和对认知功能度量的确认），以及纳入了既往meta分析未曾包含的研究。与4项既往meta分析的数据相比较，该研究显示了更多和更发散的乳腺癌和其他癌症患者的认知功能障碍现象。文章作者认为，此项专注于化疗后阶段的meta分析结果提示，化疗对乳腺癌患者认知功能损伤的程度与其它类型抗肿瘤疗法（积极治疗阶段）相比仍属较为温和。“此项meta分析的主要弱点为，只给出了一般情况患者的信息，化疗后认知功能状况应存在更多的不均一性，”Jim说。此外，此项研究由乳腺癌患者得出结论，可能并不适于其他类型的癌症。“参照所有类型癌症的相关研究得出的认知功能受损的效应可能比单项研究中的结论更小，因为对试验集合的分析会忽视患者个体风险因素的评估，” Tim Ahles博士说，他是纽约Sloan-Kettering癌症中心神经学研究室主任。“确定受研人群有助于理解和得出临床有用的答案。”然而，Ahles博士认为这一研究为所有人群的长期护理带来了好消息。临床意义随刊术评的共同作者Ahles博士指出，许多研究者认为特定的患者亚群显著性认知功能障碍的风险更高(J Clin Oncol. 2012;30:3568-3569)。既往研究显示，更大的年龄和更低的认知功能保留（由教育、职业、以及认知刺激等因子加以度量）是显著性认知功能受损的风险因子。该研究结果并未证实这些，但作者承认，大多数受试者为高学历的青年、中年患者。此外，评述总结道近期研究指出遗传因素可能会增加认知功能障碍的易感性，这些遗传因素包括载脂蛋白E和儿茶酚甲基转移酶。“我们正在积极展开有关癌症治疗副作用遗传预测因子方面的研究，” Jim博士说。“我们的目标是在高风险患者出现临床问题之前即得到诊断，这样就可以为其提供早期干预和治疗。”研究者指出，一般而言，患者在化疗后6个月的时间里预期出现认知功能的改善，这种改善是不定的，一些患者主诉的改善程度远远多于其他患者。患者主诉的改善应付诸于神经心理学评估和治疗策略评价。“患者急切地盼望快些恢复，” Ahles博士说。“重要的是要告诉患者需要6到12个月才能恢复化疗所造成的认知功能受损。如果患者的症状持续出现，那么就需要给予相应治疗，并针对患者作出个体化的改变。” Ahles博士认为应在更大的治疗背景中考虑认知功能受损方面的副作用。“我经常听到患者向我表达担心认知功能副作用的忧虑，”他补充道。“我鼓励他们不要因为这方面的忧虑而拒绝接受适合的治疗方式。杜绝复发才是最重要的。”

自从放射线学者John Wolfe博士首次发现乳房造影中乳腺致密的女性有更高的乳腺癌风险，迄今已经过去将近40年了。自此之后，有多个研究证实了二者之间的联系。然而，对于此类患者应采取何种措施以降低她们的风险的问题，医师们仍然一筹莫展。 尽管所知甚少，但这不妨碍政治家及其班子风风火火的作秀。至少三个州—康涅狄格州，德克萨斯州，以及弗吉尼亚州—纷纷通过法律，要求医师提醒那些致密性乳腺的女性，这要占到全部女性的30%至40%。这正是许多专家所忧虑的。 “目前，我们还不能够对一位致密性乳腺患者说，我们可以减少你的风险，” Rulla Tamimi博士说，他是哈佛医学院的一位研究员。“你的所作所为只会增加她的忧虑。” 进退两难的境地促使加利福尼亚州去年否决了一项乳房致密告知规定。批评家担心这样的立法会使相关女性不得不接受昂贵的随访期检查，而这些检查未必是科学的。迄今为止仍然没有一项标准化、自动化的方法用于测量乳房密度。流行病学家Celia Byrne博士，说，“如果政府对此授权，这将成为一个问题。因为不同的人利用不同的方法，所得到的检查结果不同。” 乳腺密度研究 研究覆盖了一系列的领域，包括流行病学，分子生物学与遗传学，旨在为这些最基本的问题寻找答案：乳房致密的原因是什么？为什么密度会随时间而变化（一般情况下密度会下降）？致密型乳腺组织的组分有哪些？它是如何促发癌症的？临床上应如何可靠地测量乳房密度？ 美国临床现行推行的唯一一种乳腺密度分类系统为BI-RADS（乳腺成像报告和数据系统），由美国放射学院开发的定性分类系统。然而根据乳房密度研究先驱，多伦多大学Norman Boyd博士的说法，BI-RADS大概是所有可行方法中最不可靠的一种。研究背景中，放射师或技师经常在计算机辅助数字化乳房造影中圈出白色区域（放射密度）从而得到定量数据。然而，这套系统虽然更清晰，对于常规临床使用来说却稍嫌繁琐。根据旧金山加利弗尼亚大学Karla Kerlikowske博士的说法，许多研究小组和公司正在发展自己的自动化乳房密度检查技术，如果能够融入风险评估功能，那么它在临床上的应用将指日可待。 一项强风险因子 高端致密谱(>75%)强风险因子女性10年乳腺癌风险是低端(<10%)同龄女性的4至6倍。这使得乳房密度—通常定义为乳房造影中辐射密度百分比—成为癌变最大的风险因子之一，并在一生的时间里威胁着八分之一的美国女性。只有年龄因素和易感基因如BRCA基因突变才是乳腺癌风险的更大影响因素。 更进一步，乳房造影测定的乳腺密度可能仅是局部风险的指示因子。“似乎女性的总乳腺密度不仅是乳腺癌风险的指示因子或相关因子，”法国莱昂国际肿瘤研究院Valerie McCormack博士说。“在乳腺癌女性中，肿瘤组织恰好位于诊断前数年间密度较大的区域，这强烈预示着致密型组织与乳腺癌风险存在着生物学相关性。”当然，研究者从双生子研究中得知乳房造影乳腺密度具有遗传学特征。很可能是这个样子，在曝露的关键期，密度变化的致癌性不及基因修饰，可能发生于生命的相对早期。然而，一些乳腺密度至少具有潜在的致癌性。 研究者发现，第一胎生育年龄越大，生育数量越少，以及绝经后激素联合治疗（雌激素和孕激素）的应用，都造成了乳腺造影中乳腺密度随之增大。乳腺密度与BMI因素呈反比关系：越胖的女性乳房倾向于越大，脂肪越多，而脂肪是射线可透射的（非致密）。但对于减少乳腺癌风险来说，增肥不可行。 Kerlikowske说，对于超重或肥胖的乳腺癌患者来说，即使她们的乳房造影显示乳腺密度低，她们的局部复发率仍可能更高。体重指数高的绝经后女性也更容易被诊断为乳腺癌。一些风险预测模型如Gail模型，如果纳入若干不同的密度测算方法以及其他已知因子，则会改善预测精度。但是将完整的乳房密度值纳入风险评估和风险控制体系，过程会过于繁杂，利用乳房密度连接检查与预测程序的想法对于女性个人而言仍是玄之双玄的东西。 Kerlikowske的看法是，标准化和自动化的乳腺密度检查方法的诞生会使得这一切水到渠成。但在可以想见的将来，这仍不会实现，尽管它会产生许多临床应用：它可以决定什么年龄的女性应当接受什么频率的乳房造影检查，是否应该着手进行化学预防，是否应该开始或结束绝经后激素治疗。 然而，运用乳房密度测量可以帮助女性或她们的放射学医师决定何时开始乳房造影筛查，或乳房造影检查的频率，以换取最大化的受益：当然有一个前提，她必须接受第一次乳房造影术以确定乳房密度。Georgetown Lombardi综合肿瘤中心的Jeanne Mandelblatt博士担心，这可能导致一些机构推荐女性在35岁时开始接受乳房造影检查。 国际乳腺癌介入研究I (IBIS-I)报道接受它莫西芬治疗的乳腺密度有显著降低的女性乳腺癌风险也同样有显著性降低；而乳腺密度降低程度更小的女性，受益也会减少。作者建议，乳房密度基线测量后的女性接受它莫西芬治疗，应间隔12至18个月进行后续测量，以评估治疗效应。 乳腺密度的生物学特征 从生物学特性上来说，乳腺密度高的乳腺癌往往发生于上皮细胞，这些细胞的数量和增生特性会影响到乳房辐射剂量和遗传损伤的概率，这又会引起癌症风险上升。但在显微镜下发现，致密性乳腺组织具有显著的异质性，这暗示乳房造影显示的致密性乳腺与多项生物学过程相关。一种假说认为乳房密度代表着危险细胞的数量（如，干细胞），简单地讲，“如果你有更多的组织处于危险中，那么你的乳腺癌风险就会更高，” Tamimi说。另一种假说则认为，乳腺密度反映了乳房上皮组织和基质组织在激素和生长因子刺激下的增殖状况。 国家癌症研究所研究员Gretchen Gierach博士，在2010 JNCI社论中称，越来越多的证据显示上皮细胞周围的微环境对于癌症的产生起着重要作用。上皮细胞增殖，凋亡以及分化的分子评估，生长因子和激素刺激下的纤维原细胞分泌物的产生，胶原组分等等的分析对于乳腺癌风险的评估可能具有重大意义，她说。典型的致密型乳腺组织由上皮细胞和结缔组织构成（胶原和纤维原细胞），而非致密型组织则大部分由脂肪构成。Kerlikowske在UCSF的同事Thea Tlsty博士对结缔组织特别感兴趣。她曾经发现高密度乳腺组织中的胶原比低密度乳腺组织中的胶原有更快的转换速度。她正在调查高致密型乳腺组织中纤维原细胞向上皮细胞传导信号的可能性，就像它们在癌变乳腺组织中的表现一样。 乳腺密度的遗传学特征 一些研究者致力于探索乳房密度变化的相关遗传变异。Boyd的研究指出，已经发现了12个乳腺癌风险相关的单核苷酸多态性(SNPs)位点，其中至少有3个已被确认为与乳房密度变化有关。Tamimi研究小组一直在努力寻找乳房致密化的遗传学和分子学预测因子，“如果存在某些因子与乳房致密化有关，那么它们也能影响到乳腺癌风险。”“我们已经找到一些遗传学预测因子，”她说。“它们具有统计学显著性，但不能预测乳腺造影术密度的较大变化。” Tamimi相信总有一天，医生能够就女性乳房密度的变化而给出乳腺癌个性化风险因子的建议。 “Nurses健康研究中高乳腺密度的女性以及高循环激素水平女性乳腺癌风险较高，”她说，“已经有证据显示高乳腺密度女性接受激素治疗乳腺癌风险更高。这样你已经能够对不同乳腺密度的风险有所了解了，”她说。McCormack则更进一步，“对于接受激素治疗的绝经期前后的女性而言，”她说，“如果她们的乳腺密度特别大，那么就可以考虑停止激素治疗了。同样地，乳腺密度特别大的女性开始联合激素治疗则是相当不明智的选择，这只会进一步增加她们的乳腺密度以及乳腺癌风险。” McCormack说，激素治疗和乳腺密度之间的联系恰好可以说明乳房造影术密度测量研究的潜在价值。“与联合激素治疗相关的乳腺癌风险升高可以得以被更早地预测，而乳腺密度增大也可以被认为是一个替代性的指标。”她说。

1、MRI显示隐匿型乳腺癌的价值隐匿型乳腺癌(occult breast cancer，OBC)是指无乳腺肿块而以转移癌为临床表现的乳腺癌，是一种较少见的临床特殊表现类型的乳腺癌。OBC的肿瘤直径多在1cm以下。这种原发瘤小而转移瘤大的现象可能是两者的差异性生长所致。OBC病理上以组织学早期癌如导管内癌、小叶原位癌较多见。至于乳腺原发癌隐匿的原因，有学者通过25例OBC分析认为：(1)原发肿瘤小；(2)纤维性乳腺炎造成全乳组织增厚而妨碍了小原发灶的检出；(3)病灶位置较深，且多为粉刺样癌不利于扪诊。我们曾经发现2例OBC均以腋窝肿块为首发症状，而临床扪诊、x线钼靶和B超均没有发现乳腺肿块，经MRI检查发现同侧乳腺原发灶。其中1例MR平扫T2W1表现为患侧乳腺弥漫性信号增高，未发现肿块，动态增强减影图像示乳腺外上象限内可见一直径约6mm的早期(1min内)明显强化的小结节，MIP（最大信号投影，maximum intensity projection)示病灶周围多支增粗、扭曲血管影，MR诊断为乳腺癌，后行乳腺癌根治术，病检为导管内癌。另发现l例MR平扫未发现明显异常，但动态增强减影显示乳腺深部一明显强化的分叶状结节，直径约9mm，信号强度一时间曲线呈Ⅱ型，手术病理证实为浸润性导管癌。Susan等应用动态增强MR1分析22例OBC患者，结果发现l9例乳腺原发灶，从而认为增强MRI对于临床和x线检查阴性的OBC有较高的敏感性。2、MRI显示多灶性与多中心性乳腺癌的价值多灶性和多中心性生长是乳腺癌较常见的两种生物学特性。多灶性(multifocality)是指主癌灶周围出现范围与数量不等的微小癌灶；而多中心性(multicentricity)是指距主癌灶周围较远的微小癌灶，位于乳腺的其他象限，即与主癌灶不在同一象限 本组17例中MRI显示4例为多灶性乳腺癌，表现为一个较大肿块周围聚集大小不等之小结节，平扫主癌灶均得以显示，但难以发现周边小癌灶，动态增强扫描各癌灶均明显强化，尤其减影图像及其MIP像显示周边小癌灶更清晰。6例MRI显示为多中心性乳腺癌，表现为分布于乳腺不同象限的多个结节或肿块，其中1例病灶数目多达5个。Uwe等对463例乳腺疾病患者术前行增强MRI，结果发现常规检查未能检出的3O例多灶性乳腺癌、24例多中心性乳腺癌以及15例双侧乳腺癌，由此可见，MRI对显示多灶性及多中心性乳腺癌具有不可低估的优势，这对制定治疗方案具有重要作用。3、MRI对胸肌浸润的评估胸肌及胸壁有无侵犯对乳腺癌的临床分期和制定治疗计划十分重要。若胸肌有浸润，则切除胸肌的乳腺癌根治术是必行的；若肿瘤侵犯胸壁，则应考虑术前放疗或化疗。Elizabeth等对19例乳腺深部癌灶患者行动态增强MRI检查，结果发现5例患者胸肌浸润，表现为乳后脂肪问隙的破坏、不连续和胸肌异常强化，并强调胸肌的异常强化是肿瘤侵犯胸肌的重要征象。通常表现为乳后脂肪间隙中断、消失，19例中6例增强后出现胸肌强化，因而施行了切除胸肌的乳腺癌根治术，并经手术证实其胸肌受侵，而此6例患者术前行x线钼靶摄影均未提示胸肌浸润。由此可见，MRI在评估深部乳腺癌对胸肌和胸壁的侵犯方面较x线优越。4、MRI对腋窝淋巴结转移的评估腋窝淋巴结是乳腺癌淋巴转移的主要途径，其是否受累对乳腺癌的分期、预后以及患者是否接受进一步的辅助治疗具有重要意义。有研究提示17例乳腺癌患者MRI发现患侧腋窝淋巴结肿大、融合11例，9例(81.8％)病理证实有转移，2例为淋巴结反应性增生；另6例MRI未发现肿大淋巴结者，病理证实其中2例有淋巴结转移。因此，笔者认为MRI可在很大程度上评估腋窝淋巴结转移，仅少数患者存在假阴性和假阳性结果。David等应用MRS评估乳腺癌患者腋窝淋巴结转移情况，指出已发生转移的腋窝淋巴结的胆碱水平明显升高，具有较高的敏感性和特异性，从而为乳腺癌腋窝淋巴结转移提供了一种新的敏感性更高的检查手段。因此，MRI和MRS（磁共振波谱，MR spectroscopy）作为评估腋窝淋巴结转移的无创性检查手段，具有潜在的临床应用价值。综上所述，乳腺MRI有助于检出隐匿性乳腺癌以及多灶性和多中心性乳腺癌，有助于评估乳腺深部癌灶对胸肌有无浸润，腋窝淋巴结有无转移等，有利于乳腺癌正确的临床分期和治疗计划的制订。对于临床扪诊和常规检查诊断乳腺癌有困难，以及拟行保乳手术的乳腺癌患者，建议行乳腺MRI，尤其动态增强MRI检查。